医療看護を行う場合、その患者がどのような経過を経ているのかをまとめる看護記録を必ず作成しなければなりません。

看護記録の記入形式は様々ありますが、そのひとつがSOAP形式であり、多くの医療機関で使用されている形式です。

看護師や医師以外にも、薬剤師などのほかの関係者が見てもわかるように記入しなければならないので、看護師はこの記入形式をしっかりと覚えなければなりません。

SOAP形式の看護記録は、患者の主観であるSと検査や診察などの客観的視点のO、医師の診断やSとOの分析や評価のA、そして治療計画となるPによって成り立ちます。

看護師の多くは、OとAの違いに苦慮するほか、正しい判断と適切な治療計画が記入できるのかに悩みます。

SOAP形式の看護記録を記入する際のポイントのひとつは、医療介護の面からどのようにアプローチしていくべきなのかを看護師がどのように考えて、何を行ったのかを分かるように記入するということです。

単に4つの項目を埋めることを意識するのではなく、その治療計画に至るまでのプロセスがわかるとよい看護記録ということができるでしょう。

また、問題点ごとに情報を整理するということも重要なポイントです。

ひとつの看護記録の中に、複数の問題点が存在しているとわかりにくい記録となってしまいます。

あいまいな評価で根拠に乏しい記録となってしまわないように、問題点を明確にして作成することが重要です。

SOAP形式の看護記録は、あらかじめ看護記録を作成することを念頭にして患者と接すると、記入しやすくなるでしょう。

事前情報から質問リストを作成したり、大まかな看護計画を考えながら接すると看護記録も記入しやすくなります。